Quelques infos sur les demandes de la
CPAM pour acceptation de la prise en charge
DOSSIERS et ETUDES
Paru dans le Journal des professionnels de santé de septembre 2003
Un dossier réalisé par Jean-Pierre Toulze, médecin conseil - service médical
1. Situation du problème et enjeux
L'augmentation de la fréquence de l'obésité constitue une situation sanitaire
particulièrement préoccupante dans la plupart des pays dits développés, dont la
France.
On sait que l'obésité est un facteur aggravant du risque cardio-vasculaire -
notamment en ce qui concerne l'hypertension, les maladies coronariennes et
cérébro-vasculaires - du diabète de type 2 et de lithiase biliaire. Elle
constitue un facteur supplémentaire d'invalidation dans les maladies
respiratoires et certaines affections rhumatologiques (coxarthrose par
exemple).
En France, le prévalence de l'obésité est de 9% environ chez la femme, de 7 %
chez l'homme; l'augmentation de la prévalence chez l'enfant laisse présager que
la nécessité d'une prise en charge de l'obésité chez l'adulte ne pourra aller
que croissant.
Depuis quelques années, différentes méthodes chirurgicales sont proposées pour
un traitement "radical" de l'obésité, suscitant une demande
rapidement importante de la part du public :
en 1997, 1700 interventions étaient comptabilisées sur la France entière ; dans
un rapport de juin 2001, l'ANAES fait part de 8000 interventions, alors que le
chiffre de 10 000 interventions est retenu pour 2001 (données du PMSI :
"Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information". Rhône-Alpes
est une des régions de France où le plus de gastroplasties sont pratiquées : en
1999, 30 % du nombre national des interventions, alors que la région ne
représente que 10 % environ de la population française.
2. Les méthodes chirurgicales
Nous ne ferons que citer les principales interventions pratiquées et en donner
les éléments caractéristiques.
Les interventions de réduction des apports par restriction gastrique :
la gastroplastie horizontale par anneau modulable, réalisant un phénomène de
sablier; il semble que ce soit le procédé le plus couramment utilisé
actuellement.
La gastroplastie verticale (Masson) réalisation, par section-agrafage de
l'estomac, d'une petite poche à la partie proximale, calibrée par un anneau fixe.
Les interventions de réduction des apports et de malabsorption :
le court-circuit gastrique ("gastric by-pass" associe la réduction
des apports et le principe de diminution de l'absorption : une gastroplastie
verticale par section-agrafage est raccordée à une anse en "Y" par
une anastomose gastro-jéjunale, court-circuitant ainsi l'estomac.
la gastrectomie en gouttière avec switch duodénal et diversion
bilio-pancréatique associe également les 2 principes, en réalisant une
gastrectomie longitudinale préservant le duodénum, qui est raccordé à une anse
alimentaire, elle-même anastomosée à l'anse bilio-pancréatique.
Il n'entre pas dans notre propos d'établir un "palmarès" des méthodes
sommairement décrites ci-dessus ni d'en définir les indications spécifiques.
3. Les indications et contre-indications
Les indications et contre-indications de la chirurgie de l'obésité ont fait
l'objet de plusieurs recommandations basées sur les consensus professionnels.
Citons de façon non exhaustive :
les recommandations du congrès mondial de septembre 1998, rédigées par l'AFERO,
l'ALFEDIAM, la SNDLF puis reprises après validation par l'ANAES dans son
rapport de mai 2000.
Les recommandations du National Heart, Lung and Blood Institute et celles du
Scothish Intercollegiate Guideline Network.
Les conférences de consensus des National Institutes of Health nord-américains.
Il en ressort que le traitement chirurgical de l'obésité doit rester une mesure
exceptionnelle, à ne décider qu'après échec des autres thérapeutiques
médicales, nécessitant en pré comme en post-opératoire une évaluation menée par
une équipe pluridisciplinaire.
La chirurgie de l'obésité ne doit être envisagée que dans les cas d'obésité
résistant aux prises en charge classiques et exposant à des complications
importantes, non contrôlées par une prise en charge médicale bien conduite.
L'indice de masse corporelle (IMC) : rapport poids en kg/taille2 en mètre, doit
être supérieur à 40 ou à 35 dans le cas de complications ou de co-morbidités
menaçant le pronostic vital ou fonctionnel, notamment cardio-vasculaires et
métaboliques.
L'indication chirurgicale ne doit être par ailleurs envisagée qu'après une
prise en charge médicale bien conduite d'au moins 1 an incluant :
activité physique : augmentation du niveau d'activité physique dans la vie
quotidienne et activité "programmée".
Prescription diététique et conseils alimentaires, avec le cas échéant pris en
charge des désordres du comportement alimentaire ("grignotage" par
exemple).
Éventuellement soutien psychologique voire psychothérapie.
Les indications de la chirurgie de l'obésité selon le rapport de l'ANES peuvent
être ainsi résumées :
Obésité morbide : IMC > 40 ou obésité majeure : IMC > 35 associée à des
facteurs de comorbidité.
Et
obésité stable ou s'aggravant depuis au moins 5 ans.
Et
échec de la prise en charge médicale pluridisciplinaire depuis 1 an minimum.
Les 3 critères ci-dessus doivent être associés : "et" et non
"ou".
Les contre-indications formelles sont les suivantes :
troubles psychotiques, troubles de la personnalité, dépressions sévères non
traitées ou non équilibrées malgré le traitement, notamment avec tendances
suicidaires.
Alcoolisme, toxicomanie,
endocrinopathies surrénaliennes et thyroïdiennes
maladies évolutives : cancers, maladies inflammatoires et infectieuses…
contre-indications à l'anesthésie générale
troubles moteurs de l'œsophage ou reflux gastro-oesophagien par volumineuse
hernie hiatale : contre-indication relative seulement concernant principalement
la méthode par anneau.
4. Les conditions médico-réglementaires de prise en charge
La gastroplastie n'est pas inscrite à la Nomenclature des actes professionnels
; elle ne peut de ce fait qu'être cotée par assimilation (article 4-1 des
dispositions générales de la nomenclature). La cotation unique retenue, quelque
soit le type d'intervention, est KCC 150 - K-ARE 75 acte global ) par
assimilation au "traitement chirurgical des anomalies anatomiques ou
fonctionnelles de la jonction cardio-oesophagienne ou du diaphragme" ,
aucun supplément n'est dû pour les interventions pratiquées sous coelioscopie.
Comme tout acte par assimilation, la prise en charge est soumise à entente
préalable.
Les référentiels médicaux de prise en charge par l'Assurance Maladie reprennent
les principes énoncés dans le rapport de l'ANAES et détaillés plus haut :
niveau de l'IMC, prise en charge médicale préalable, etc…
Ainsi le "tarif Interministériel des Prestations Sanitaires (TIPS) relatif
à l'implant annulaire pour gastroplastie précise bien que la prise en charge de
ce dispositif n'est assurée "qu'après échec des autres thérapeutiques
médicales".
Une évaluation préopératoire par une équipe pluridisciplinaire comprenant : un
diabétologue ou un spécialiste en nutrition, un psychiatre, le chirurgien et
l'anesthésiste, en collaboration avec le médecin traitant, est obligatoire.
L'absence de l'avis écrit de ces praticiens conduit au rejet administratif de
la demande.
Les litiges sur l'opportunité de l'indication chirurgicale relèvent quant à eux
de la procédure d'expertise médicale.
Il faut aussi savoir que certains hôpitaux sont directement reliés avec le
médecin conseil chargé dans la région des prises en charge de gastroplastie
dans ces cas la (et dans ceux la seulement), vous n'aurez aucune demande a
faire : celle-ci se fera automatiquement entre votre chirurgien et la Cpam.
Personnellement, je n’ai pas eu
à subir le dur parcours d’acceptation pour la prise en charge!!! Et je
dis Ouf!!!
Car c’est stressant pour les
gastros... Suivant les CPAM, les acceptations peuvent variées... être refusées,
reportées... Et le stress lui grandit..... Mais, il ne faut pas oublier que ces
contrôles restent nécessaire car il y a encore pas mal d’abus et donc d’échec
(cela reste une pensée personnelle...) Il faut prendre le temps de se
renseigner pour savoir si son chirurgien est bon... Ecoutez le bouche à oreille...
Cela reste la meilleure pub pour un Bon doc... Et ne pas hésitez à parler
avec d’autres personnes qui ont été opérées par ces soins...